加速康复外科理念下肝胆胰手术腹腔引流管的精准管理

肝胆胰手术因其术式复杂、术后并发症多而被公认为肝胆胰外科的难点。在加速康复外科（ERAS）理念的指导下，对肝胆胰手术术后腹腔引流管实施精准管理可以有效减少术后并发症的发生，达到加速康复的目的。

然而，目前相关研究仍较少，如何实现肝胆胰手术腹腔引流管的精准管理尚缺乏共识。本文系统回顾了关于肝胆胰外科手术腹腔引流管管理的最新研究，对引流管的置管及拔管指征及引流管留置时间与术后并发症的关系进行了归纳总结。

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是由丹麦外科医师Kehlet［1］于1997年首次提出的、基于循证医学证据的一系列围手术期优化处理措施，以达到减少患者手术创伤应激、加速术后恢复、缩短住院时间的目的［2］。随着精准手术理念及微创技术的普及，ERAS理念在肝胆胰外科中迅速发展，逐渐建立了相关的专家共识以及临床指南［3- 4］。肝胆胰手术腹腔引流管的精准管理也逐渐引起ERAS学界的关注。然而，临床上对腹腔引流管的精准管理方案尚未成熟，对置管及拔管的相关指征仍未达成共识［5］。腹腔置管引流可有效辅助发现早期腹腔内出血、吻合口漏、感染等并发症［6］，然而，腹腔引流置管本身也可能增加术后感染的风险［7, 8, 9, 10］。为了实现加速快速康复的目的，深入探究并优化腹腔引流管管理的相关措施成为了ERAS的重要一环，本文就肝胆胰手术腹腔引流管管理的相关研究进行综述。

一、肝脏术后腹腔引流的相关指征

（一）肝切除术后留置引流管的相关指征

肝切除术后是否需要常规预防性留置腹腔引流管尚无统一的标准。2016年法国一项纳入223例肝切除术患者的研究报告，存在BMI>28 kg/m2、既往肝切除史、术中胆道重建、联合楔形切除等胆漏风险中的一项或多项者，在肝切除术后应当留置引流管［11］。目前，众多研究均认为存在胆瘘、出血等并发症风险的患者应当留置引流管（表1），但风险评估标准存在差异［11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18］。这些研究都有一个类似的结果：肝切除术后预防性留置引流管，能够有效减轻术后并发症如胆瘘、腹水、腹腔内出血的严重程度，改善高并发症风险患者的预后。

（二）肝切除术后拔除引流管的相关指征
对于肝切除术引流管的拔除，临床上推荐的方案是“3×3原则”，即术后第3天引流液胆红素水平低于30 mg/L（51.3 μmol/L）即可拔管［19］。这项原则由Yamazaki等［19］于2012年提出，他们通过纳入316例肝切除术的514条腹腔引流管分析，发现术后第3天引流液胆红素（30 mg/L）是术后感染的最佳预测因子（OR=15.11，P<0.001），其感染预测准确度最高（83.6%），这提示在“3×3原则”指导下引流管拔除其感染风险最低。一项纳入590例肝切除术患者的RCT研究验证了“3×3原则”指导下其引流液感染率、严重并发症发生率显著降低，住院时间及住院费用明显减少［20］。中国在2021年发布的加速康复外科临床指南中指出，肝切除术后若无胆瘘、出血等并发症，应当尽早拔除引流管［21］。笔者认为，遵循ERAS的理念，肝切除术术后引流管拔除可依照“3×3原则”，当然具体实施时还要根据患者并发症风险个体化选择。

二、胆道术后腹腔引流的相关指征

（一）腹腔镜胆囊切除术后留置引流管的相关指征

对于急性胆囊炎，目前腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）后是否常规放置腹腔引流管尚缺乏统一标准，但最近的荟萃分析［22- 23］及随机临床试验［24, 25, 26, 27］均认为术后预防性留置引流管对于预防术后并发症没有显著优势。最近一项研究指出，对于中转开腹、术中邻近脏器损伤、手术时间≥90 min或估计失血量≥100 ml的复杂LC而言，仍不推荐放置引流管，因为放置引流管是导致器官及腔隙术后感染的危险因素（不引流4.9%比引流18.0%），且会延长住院时间（不引流3.8 d比引流12.7 d）；术后胆漏通过腹腔引流可以成功治愈［28］。同样有研究表明，引流使得包膜周围积液风险上升（引流 20.7% 比不引流 13.2%）［26］、术后住院时间更长［26, 27，29］，且术后疼痛明显增加［24，26, 27，30］。无论置管与否，术后死亡率、伤口感染、失血量发生率以及术后总并发症发生率均无明显差异［26，31- 32］。另外，基于影像学的研究表明，胆囊壁增厚>3 mm（OR=2.60，95% CI：1.12~6.08，P=0.027）、胆囊横径增大>4 cm或长径增大10 cm（OR=2.66，95% CI：1.16~6.13，P=0.021）的患者更有可能需要放置引流管［31］。据此，笔者认为，LC不必要进行常规置管引流，除非术中发现患者有明显的胆漏等通过放置引流管可以减少并发症。

（二）腹腔镜胆囊切除术后拔除引流管的相关指征

引流管术后放置天数（postoperative day，POD）可能与术后并发症密切相关［33］。对于腹腔镜胆囊切除术，按照ERAS的理念，应该尽早拔管。一项研究显示，3 d内早期拔除引流管的总体并发症发生率显著低于3 d后拔管（POD≤3，21.4% 比POD>3，47.4%），特别是感染率（POD≤3，11.9% 比POD>3，31.6%）［32］。不同研究早期拔除引流管的指标总结为表2。笔者建议：当未观察到出血或胆漏等并发症风险、引流量为浆液性且引流量≤50 ml/d时，可以在术后24 h即拔除引流管。

（三）胆管癌术后引流管管理的相关指征

胆管癌是一种术后死亡率高达5%~18%的疾病［34］。一项回顾性研究显示，肝门周围胆管癌肝切除后肝衰竭的发生率在引流组中显著高于非引流组（29%比6%，P=0.004），术后胆道外引流被确定为肝切除后肝衰竭的独立危险因素（OR=10.3，95% CI：2.1~50.4，P=0.004），而感染、胆漏及出血等并发症发生率差异无统计学意义［35］。另有研究报道，在进行胆肠吻合术后，仅在术前留置经皮经肝胆管引流导管的前提下进行胆道引流对比常规留置术后引流，胆漏发生率显著升高（18%比 11%，P<0.001）［36］。然而由于该研究未排除其他因素的影响，仍不能证明术后引流与胆漏发生率相关。此外，一项研究证实，术后胆道引流可以有效控制88.7%的胆漏，避免由此引起的再次手术［37］。虽然目前许多国家的研究都执行常规放置术后腹腔引流管，直到并发症被控制［37, 38, 39, 40, 41］，但仍没有胆管癌术后留置及拔除引流管明确指征的结论，还需要更多大样本、多中心的研究继续探索。

三、胰腺术后腹腔引流的相关指征

（一）胰十二指肠切除术（pancreatocoduodenectomy，PD）后留置引流管的相关指征

PD是腹部外科中最复杂、术后并发症发生率最高、恢复缓慢的一种术式，与ERAS的理念天然契合。2021年中国加速康复外科临床实践指南指出，PD术后应当常规放置腹腔引流管，可以视引流物性状、流量及淀粉酶测定值早期拔除［21］。2021年一项纳入15项研究的荟萃分析发现，PD术后留置引流管患者的死亡率更低，但其临床相关性胰瘘（CR-POPF）风险增高，而胆漏、腹腔内脓肿、再手术率在引流组与非引流组之间差异无统计学意义［42］。形成此结论的原因可能在于纳入研究的PD患者的并发症风险分级本身存在差异。2016年的一项RCT研究显示，引流组与非引流组的死亡率并无差异；非引流组的B/C级胰瘘、胃排空延迟、出血和腹内脓肿等发生率显著更低［43］。然而，另一项RCT研究则显示，非引流组的并发症发生率和死亡率显著增高［44］。此矛盾可能是由于前者研究过程中有部分医生出于谨慎而给予非引流组患者腹腔引流，致使部分可能出现并发症的非引流组患者退组，以及后者研究由于非引流组死亡率过高而被中止相关。

CR-POPF是PD术后最常见、最严重的并发症之一，胰瘘风险评分（fistula risk score，FRS）可有助于评估PD患者CR-POPF发生率［45］。针对胰腺切除术后是否预防性留置引流管，有研究显示：（1）根据FRS评分，低危患者可以考虑不放置或尽早拔除引流管，而中高危患者应该常规放置引流管。（2）可选择负压引流或重力引流，二者的胰瘘发生率差异无统计学意义［46］。对于CR-POPF低风险的患者，留置引流管将增加术后出血、胃排空延迟及CR-POPF发生率风险；对于CR-POPF高风险的患者，术后留置引流管虽然同样使得出血的发生率增加，但再手术率、CR-POPF发生率显著下降［42］。

综上所述，参考FRS评分评估患者术后胰瘘及其相关并发症的风险，可帮助指导胰腺手术预防性留置引流管，精细化、个体化管理胰腺手术腹腔引流管，降低并发症风险，从而达到ERAS的目标。

（二）胰腺术后拔除引流管的相关指征

关于胰腺术后引流管拔除指征，目前倾向于利用FRS评分、引流管淀粉酶值、全身炎症指标与炎性因子等因素对患者CR-POPF的发生率和严重程度作出综合评估，再根据患者个体情况决定拔管时间［45, 46, 47, 48, 49］。在FRS评分中，需要参照以下4项指标：胰腺质地、病理、胰管直径、术中出血量，按照评分标准可分为4个等级（可忽略风险、低风险、中风险、高风险），此研究发现跨FRS风险区域的临床相关瘘发生率差异有统计学意义，FRS评分可以准确预测瘘的发展［45］。另一项多中心的研究进行了验证：在FRS 0~2分（可忽略/低风险）的情况下，使用引流管时CR-POPF发生率反而更高（0~2分14.8%比3~10分4.0%）；而在FRS 3~10分（中/高风险）时，使用引流管的CR-POPF发生率显著降低（3~10分12.2%比0~2分29.5%），住院时间也显著缩短［50］。这些研究提示，低CR-POPF风险者引流的效果一般，应在3 d内拔管；高CR-POPF风险者使用引流管是一种有效预防并发症发生的手段，应当留置引流管直到症状消失，临床指标恢复正常。而在死亡率方面，对于FRS评分越高的患者，术后留置引流管越能有效降低其死亡率。

除了FRS评分系统，也有学者提出了其他拔管标准。Van Buren 等［44］认为可以应用全身炎症的预后评分来评估患者的术后并发症风险，包括术前改良格拉斯哥预后评分（mGPS）、C反应蛋白/白蛋白比率（CAR）、C反应蛋白（CRP）、术后格拉斯哥预后评分（poGPS）、术后第3天CRP及CAR［51］，其中术后第3天的CAR对预测术后并发症具有重要意义：当术后第3天CAR值≥4.86时，患者发生CR-POPF和感染的风险较高。另外，2022年的一项回顾性研究中发现，BMI≥24 kg/m2、胰管直径≤3 mm、术中未分离大网膜是胰瘘的独立危险因素，不具有危险因素的患者适宜尽早拔管［52］。2021年的一项研究证实，PD术后引流量（DOV）是评估PD术后并发症的一项有效的示警信号，且DOV在临床上是一项易于获取的检测样本［53］。该研究证实，对于CR-POPF而言，在术后第1天的DOV<227 ml是潜在的预警信号；较高的引流液淀粉酶值（DA）是一种独立预测因子，即DA在术后第1天≥2 180 U/L、术后第3天≥103 U/L；较高的CRP值（术后第3天≥772.2 μmol/L）也是一种独立预测因子［53］。此外，术后第3天的DOV≥332 ml是临床相关乳糜漏（CR-CL）的独立预测因子［53］。因此，当DOV显示出上述并发症风险时，也应当暂缓拔管，待病情得到控制并好转后再行拔管。

对于根据DA拔除引流管的时间的研究，总结为表3。这些研究表明，在术后1~5 d内，若DA低于正常值的1~3倍，其可以拔除引流管的阴性预测值（NPV）都非常高。综上所述，可以得出结论：胰腺术后手术部位引流的患者，在满足表3列举条件下，早期拔除引流管是可行的，当然必须根据患者FRS评分、术后DA精细化、个体化综合评估。

四、肝胆胰术后引流管留置时间与术后并发症的关系

一些研究对接受肝切除术患者进行回顾性分析，发现POD≥5 d的引流液细菌检出率更高［54］，引流管逆行性感染发生率明显增加［5，7］。此外，2021年一项荟萃分析［5］还证实，相比无腹水患者，合并腹水患者的引流管留置时间更长、逆行感染率更高；留置腹腔引流管反而与肝切除术后胆漏等并发症显著相关。上述研究表明，在肝切除术后长时间留置引流管是导致术后感染、胆漏的危险因素，但仍存在一定的争议，需要多中心、大规模前瞻性研究以提供更高等级的临床证据。

胰腺术后长时间腹腔引流同样可能引发并发症。2019年一项回顾性研究发现，POD 1、3的引流液细菌培养和细菌涂片阳性与临床术后胰瘘的发生有显著相关性，且POD 3的引流液细菌涂片阳性对预测胰瘘具有良好的预测值［55］。有研究发现，引流液白色念珠菌感染仅见于PD术后合并胰瘘的患者，且C级患者明显多于B级患者［9］，PD术后引流液肺炎克雷伯菌感染与CR-POPF、器官及腔隙术后感染、胰腺术后出血及胆瘘等的发生率密切相关［56］。显然，术后留置引流管相关的细菌感染与CR-POPF等并发症密切相关，细菌感染可能是导致胰瘘发生的重要因素之一。

综上，肝胆胰外科手术术后引流管留置时间过长与逆行感染有一定相关性，而逆行感染亦具有导致胰瘘、胆瘘的潜在风险，但腹腔引流管常规留置的时间仍无定论。因此，进一步探讨肝胆胰手术留置腹腔引流管的指征、留置时间、拔管指征等问题逐渐成为肝胆胰手术患者快速康复的重要一环。

五、小结

目前，ERAS理念在我国肝胆胰外科整体上仍处于临床探索阶段，术后引流管的管理方法尚无共识。近期国内外关于腹腔镜引流管管理的研究正逐渐获得学者们的认可：在肝胆胰外科手术中，术后留置引流管时间越长，其相关的逆行感染及其他并发症的风险越高；肝切除术患者具有并发症危险因素时，建议预防性置管，其管理可参考“3×3原则”指导术后早期拔除引流管；胆囊手术可以不必常规放置引流管；胆肠吻合术仍未否定常规放置引流管的必要性；胰腺手术建议常规预防性置管，其拔除时机可根据FRS、术后DA、感染指标、炎性因子及引流量等因素综合评估。为了更精确实施“不常规放置引流管、尽早拔除引流管”这一ERAS理念在我国肝胆胰外科中的发展，实现术后引流管的精准管理，还亟须更多的临床研究以提供高质量证据。

作者：李天洋, 陈汝福, 古维立

文章来源：中华普通外科杂志, 2023, 38(5)  公众号：普外空间

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